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Dépistage Covid19 : merci de bien remplir le formulaire de demande

Etape 1 Sur 2

Les champs contenant la mention * sont obligatoires.

  • Enfants : la demande de rendez-vous en ligne concerne uniquement les enfants scolarisés à partir du collège.
  • Si vous avez un ou plusieurs signes évocateurs de COVID-19, nous vous invitons à consulter votre médecin traitant. 

​Si vous n'avez pas de médecin traitant :

  • appelez le 15, du lundi au vendredi, entre 8h et 19h,
  • appelez le 116 117, du lundi au vendredi, à partir de 19h,
  • appelez le 116 117 le week-end.
Etes-vous concerné(e) par un ou plusieurs des symptômes suivants ?

Si la réponse est OUI pour au moins un de ces symptômes, consultez votre médecin traitant ou appelez le 15 ou le 116 117.

 

« Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à faciliter votre prise de rendez-vous. Les destinataires des données sont les équipes du dispositif COVAMBU du CH du MANS. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au correspondant informatique et liberté du CH du Mans. Vous pouvez également, pour de motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. »

Pour connaître et exercer vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter les conditions générales d'utilisation liées à la gestion des données personnelles.

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